2021年高一、七年級(jí)新生報(bào)到防疫相關(guān)表格（3份）

福建省福州第十八中學(xué)防控新型冠狀病毒14天體溫監(jiān)測(cè)表

姓名：

班級(jí)：       

聯(lián)系電話：

日期

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年 月   日

2021年   月   日

2021年   月 日

2021年   月   日

上午8:00體溫（℃）

下午15:00體溫（℃）

日期

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年 月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

2021年   月   日

上午8:00體溫（℃）

下午15:00體溫（℃）

本人承諾以上內(nèi)容全都屬實(shí)！ 學(xué)生簽名：                      家長(zhǎng)簽名：                     

                                                            福建省福州第十八中學(xué) 2021年7月21日 制

學(xué)校

年級(jí)/班級(jí)

姓名

性別

是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀

是□

否□

過(guò)去是否被診斷為肺炎確診病例或疑似病例

是□

否□

是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸

是□

否□

過(guò)去 14 天是否與來(lái)自疫情中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員有密切接觸

是□

否□

過(guò)去 14 天是否去過(guò)疫情中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

是□

否□

是否被集中醫(yī)學(xué)隔離觀察

是□

否□

如存在以上任意一種情況，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明，并提交48小時(shí)內(nèi)核酸檢測(cè)陰性的醫(yī)學(xué)報(bào)告：

本人對(duì)提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如因不實(shí)信息引起疫情傳播和擴(kuò)散，本人愿承擔(dān)

由此帶來(lái)的全部法律責(zé)任。

承諾人：                       

年   月   日

學(xué)校意見(jiàn)：

審核人：

年   月   日

福州第十八中學(xué)2021級(jí)新生健康信息承諾書

姓   名

年級(jí)/班級(jí)

性     別

手機(jī)號(hào)碼

本人承諾：

1.本人及其家庭成員沒(méi)有被診斷肺炎確診病例或疑似病例

2.本人及其家庭成員沒(méi)有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸

3. 本人及其家庭成員過(guò)去 14 天沒(méi)有與來(lái)自疫情中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員有密切接觸

4.本人及其家庭成員過(guò)去 14 天沒(méi)有去過(guò)疫情中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

5.本人及其家庭成員沒(méi)有被集中醫(yī)學(xué)隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學(xué)觀察

6.目前沒(méi)有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀

如存在以上任意一種情況，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明接受健康管理、醫(yī)治、相關(guān)健康檢測(cè)情況：

本人及其家庭成員對(duì)以上提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如因信息不實(shí)引起疫情傳播和擴(kuò)散，愿承擔(dān)由此帶來(lái)的全部法律責(zé)任。

承諾人：               

年    月    日